Sodobne raziskave

Kritika meta-analize Shanga in sodelavcev iz leta 2005

Uvod

Potem, ko je bila v reviji Lancet leta 2005 objavljena meta-analiza Shanga in soavtorjev, ki je dokazovala, da je učinek homeopatije enak učinku placeba[i], se je svetovna strokovna zdravstvena javnost odločila študiji v prid. Od tedaj naprej homeopatijo pogosto napada tako v zahodnem svetu kot pri nas in jo rada  primerja z drugimi povsem nepreverljivimi zdravilskimi metodami. Medtem ko v zahodnem svetu debata o tej problematiki teče demokratično naprej, je v Sloveniji govoriti o učinkih homeopatije od tedaj postalo skoraj blasfemično. Še posebej je zaznati odpor do homeopatije pri nekaterih vidnejših predstavnikih Zbornice in Ministrstva za zdravje. Funkcionar ministrstva je pred časom v televizijski oddaji navedel omenjeno študijo in razložil, da je študija obravnavala 110 homeopatskih študij, rezultat pa je bil za homeopatijo neugoden. Podobne metaanalize so že bile delane[ii][iii][iv] in so vsebovale tudi večinoma iste študije, rezultati pa so pokazali, da se učinkovanja hemopatije ne da razložiti zgolj s placebo učinkom, kar zbudi radovednost. Zato sem se poglobil v Shangovo študijo in odkril veliko pomenljivih pomanjkljivosti, nekatere najbolj problematične vam predstavljam v spodnjem sestavku.

Izvedba Shangove študije

Poglejmo najprej nekoliko podrobneje protokol študije. Avtorji analize so poiskali 110 homeopatskih študij in vsaki od njih poiskali primerjivo študijo uradne medicine glede na indikacijo zdravljenja. Nato so avtorji določili kvaliteto študij in v nadaljnje analize vključili bolj kvalitetne. Avtorji študije niso natančno definirali načina, kako so ugotavljali kvaliteto, niti katere študije so označili za bolj kvalitetne in katere ne, to so storili šele več mesecev pozneje na pritisk kritikov. [v] Ob izidu študije smo zvedeli le, da so izbrali med homeopatskimi študijami 21 študij višje kvalitete, med študijami uradne medicine pa 9 študij. Kasneje so izločili študije z manjšim številom udeležencev in v končno analizo sprejeli samo 8 homeopatskih študij in 6 študij uradne medicine. Končni rezultat je pokazal razmerje obetov OR=0.88 (interval zaupanja 0.65-1.19) za homeopatske študije in OR=0.58 (interval zaupanja 0.39-0.85) za študije uradne medicine. Podatek, katere študije točno so bile sprejete v končno analizo, smo tudi izvedeli šele več mesecev po objavi.

Tako se je šele več mesecev po objavi dalo narediti rekonstrukcijo te meta-analize in poiskati možne pristranosti, ki bil lahko vplivale na izid. Izšlo je več kritik, dva članka sta še posebej kvalitetna in jih povzemam v nadaljnjem besedilu.[vi][vii]

Kritike

Prvo, kar so opažali kritiki, je dejstvo, da nekaterih kvalitetnih študij, ki so jih upoštevali v prejšnjih podobnih meta-analizah, v tej brez pojasnila niso opredelili kot dovolj kvalitetne in jih niso upoštevali v nadaljnjih analizah.[viii][ix][x][xi] Wiesenauerjevo študijo o homeopatskem zdravljenju kroničnega poliartritisa, ki je bila sicer narejena na velikem vzorcu (n=176) in je imela za homeopatijo zelo ugoden izid, [xii] pa so zavrnili zato, ker niso našli primerljive študije  uradne medicine, kar je nekoliko nenavadno.

Potem, ko so Shang in soavtorji zavrgli več kot 93% vhodnih študij, so se kritiki vprašali, koliko so izbrane študije sploh še primerljive. Izkazalo se je, da sta ostala samo dva para študij, ki primerjata učinek homeopatije in uradne medicine glede na isto začetno indikacijo, ostale so glede tega povsem neprimerljive. Teorija o sistemskih študijah uči, da komparativno meta-analizo lahko delamo samo tedaj, ko je skupina zajetih poskusov zadostno homogena glede udeležencev, intervencij in izidov. Že v izhodišču tako ne moremo reči, da je bila »komparativna« meta-analiza narejena tako, da bi lahko primerjali učinek obeh praks zdravljenja med seboj. Kvečjemu tukaj lahko govorimo o ločeni analizi obeh praks posamezno proti placebu.

V oči zbodejo primerljive študije uradne medicine, ki so jih predčasno zaključili zaradi hudih stranskih učinkov zdravil, Shang in soavtorji pa so jo vzeli med vhodnih 110 študij.[xiii] [xiv] Še posebej je tu problematična študija, kjer so preučevali delovanje Dexfenfluramina (katerega uporabo je FDA kmalu prepovedala zaradi kardiološki komplikacij) na hujšanje.[xv] Primerljiva homeopatska študija je bila vključena v končno analizo (med analiziranih 8 homeopatskih študij), čeprav je večini ljudi jasno, da je debelost prej posledica nezdravega življenjeskega sloga in ima večinoma opraviti z motivacijo in odločitvijo za zdrav način življenja, kot pa nekaj, kar bi se dalo na dolgi rok pozdraviti z zdravili.

Študija, ki ima v tej primerjavi statistično največjo težo in ki je za homeopatijo neugodna, je preučevala vpliv homeopatske arnike v potenci C30 na utrujenost in bolečnost mišic tekačev na dolge proge.[xvi] Kdor malo pozna osnove homeopatije, ve, da homeopatija ne more biti uspešna pri taki indikaciji, saj utrujenost po pretečenem maratonu ni bolezen, ampak fiziološki odgovor organizma na hud napor in večina takih ljudi potrebuje le počitek in nobenih zdravil. Primerljiva študija, ki je preučevala učinek zdravil uradne medicine na to utrujenost, tudi ni dokazala koristnosti takšnega pristopa. A ta študija v nadaljnje analize ni bila vključena. Če iz Shangove analize odstanimo to študijo, postanejo rezultati nekoliko drugačni, razmerje obetov pade na OR=0,80 z intervalom zaupanja 0,61-1,05.

Omenili smo že, da vseh 21 kvalitetnih homeopatskih študij avtorji niso vključili v nadaljnje analize, ampak so se odločili samo za velike študije in povsem arbitrarno določili, da je velika študija tista, ki obsega vsaj N=98 velik vzorec (»cut off value«). Zakaj prav N=98 in ne morda manj ali več, avtorji niso razložili. Če iz analize izvzamemo študijo utrujenih maratoncev in namesto N=98 izberemo N=100, dobimo v analizo 6 študij z rezultati OR=0,73, interval zaupanja 0,59-0,91, P=0,005, če pa N=80 (8 študij), je OR=0,75 in interval zaupanja 0,58–0,96, P=0,025. Kot vidimo, samo malenkostni pomik »cut off« vrednosti navzgor ali navzdol povsem spremeni končni rezultat. Prav tako tu zmoti tudi dejstvo, da so v primerjanih študijah uradne medicine za spodnjo mejo postavili neprimerljiv N=143. Prav zato, ker pri izboru vrednosti N=98 ni nobene logike, se kritikom vsiljuje misel, da je bila hipoteza delana post-hoc.

Podobno statistika dokaže učinkovitost homeopatije, če v končno analizo vzamemo vseh 21 študij, ki so jih Shang in soavtorji opredelili kot kvalitetne. Teh 21 študij pokaže skupen OR=0,76, interval zaupanja 0,59-0,99, P=0,039, če pa iz teh študij izločimo vse 4 študije, ki preučujejo utrujenost mišic tekačev na dolge proge, dobimo OR=0,68, interval zaupanja 0,52-0,90, s P=0,007. Prav vsi ti rezultati kažejo na statistično pomembno učinkovitost homeopatskega zdravljenja proti placebu.

Zaključek

Kadar meta-analize niso izvedene na pravi način, hitro postanejo orožje, namesto da bi bile orodje.[xvii] Pri meta-analizah gre vedno za bolj ali manj subjektivni proces, katerega končen izid da statistična analiza, ki se jo da prikazati tako ali drugače, kadar je študija že v nekaterih temeljih nepravilno zastavljena. To dokazujejo tudi zgornji izračuni, kjer se da z zelo malo modifikacijami pri isti študiji dokazati, da so učinki homeopatije statistično pomembnejši od učinkov placeba. Glede na vse pomanjkljivost, katere so kritiki dokazali Shangovi študiji, težko rečemo, da je Shangova analiza zadosti kvalitetna, da bi lahko dokazovala, da gre vse učinke homeopatije pripisati zgolj placebu.


[i] Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartney L, et al. Are clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366: 726-732.

[ii] Kleijnen J, Knipschild P, ter Riet G. Clinical trials oh homeopathy. BMJ 1991; 302: 316-323.

[iii] Cucherat M, Haugh M, Gooch M, Boissel J. Evidence od clinical efficacy of homeopathy – A meta-analysis of clinical trials. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 27-33.

[iv] Linde K, Clausius N, Ramirez G et al. Are clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo – controlled trials. Lancet 1997; 350: 834-843.

[v] Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartney L, Juni P, Dorig S, Sterne JAC, et al. Author’s reply. Lancet 2005; 366: 2083-2085.

[vi] Rutten ALB, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post publication data. Homeopathy; 97: 169-177

[vii] Ludtke R, Rutten ALB. The conclusions of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J clin epid 2008; 10.1016/j.jclinepi.2008.06.015.

[viii] de Lange-de Klerk ESM. Effects of homeopathic medicines on children with reccurent upper respiratory tract infections. BMJ 1994; 309: 1329-1332.

[ix] Reilly DT, Taylor MA, McSharry C, Aitchison T. Is homeopathy a placebo response? Controlled trial of homeopathic potency with pollen in hay fever as a model. Lancet 1986; 881-886

[x] Hofmeyr GJ, Picconi V, Blauhof P. Postpartum homeopathic Arnica montana: a potency finding pilot study. Br. J Clin Pract 1990; 44: 619-621

[xi] Reilly DT, Taylor MA, McSharry C, Aitchison T. Is evidence for homeopathy reproducible? Lancet 1994; 344: 1601-1606.

[xii] Wiessenauer M, Gaus M. Wirksamkeitsnachweis eines homoeopathikums bei chronischer Polyarthritis. Eine randomisierte Doppelblindstudie bei niedergelasenen Artzten. Aktuelle rheumatologie 1991; 16: 1-9

[xiii] Louviere RL, Upton RT. Evaluation of Deladumone OB in the suppression of postpartum lactation. Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 641-642.

[xiv] Lacey PH, Dodd GD, Shannon DJ. A double blind, placebo controlled study of piroxicam in the management of acute muskuloskeletal disorders. Eur J Rheum Inflam 1984; 7: 95-104

[xv] Enzi G, Crepaldi G, Inelmen EM, Bruni R, Baggio B. Efficacy and safety of dexfenfluramine in obese patients: a multicenter study. Clin Neropharmacology 1995; 12: S173-S178.

[xvi] Vickers AJ, Fisher P, Wyllie SE, Rees R. Homeopathic Arnica 30X is ineffective for muscle soreness after long distance running – a randomized, double – blind, placebo – controlled trial. Clin J Pain 1998; 14(3): 227 – 231

[xvii] Boden WE. Meta-analysis in clinical trials reporting: has a tool become a weapon? Am J Cardiol 1992; 69: 681-686

Comments are closed.